●先着300名の医師・看護師・医学生に無料配布致します。

以下の項目をすべてご入力ください。

部数に限りがあるため、お1人につき1冊とさせていただきます。

発送事故を防ぐため、メールアドレス、住所は正確にご記入をお願いします。

フォーム送信後、「メールが送信されました」と表示されます。こちらは当選連絡ではございません。

当選は発送をもって変えさせていただきます。

基本的にお申込み後、一か月経っても届かない場合は残念ですが落選となります。

もし発送作業の事情等により発送の遅れが予想される場合は当選者のみに

当選の旨を先にメール致します。

※フォームより、お申込みが出来ない場合は、担当：高木　090-3336-6741に

直接お電話をしてください。